Aanmeldformulier

Aanmelden bij RIBW AVV kan met een beschikking van de gemeente, een Wlz-ggz indicatie van het CIZ of een justitiële maatregel. Lees eerst meer over het aanmelden bij RIBW AVV. De gegevens die u invult in het formulier worden beveiligd verstuurd en vertrouwelijk behandeld. 

Gegevens cliënt



Gegevens geldig identiteitsbewijs cliënt

Verblijfadres

Correspondentieadres (indien van toepassing)

Wettelijke vertegenwoordiging

(Voor jongeren onder de 18 jaar altijd invullen)





Gegevens verwijzer



Gegevens contactpersoon 1




Gegevens contactpersoon 2 (indien van toepassing)




Indicatie / Beschikking







jpg, png, word of pdf – max 2 mb. Indien (nog) geen gemeentelijke beschikking aanwezig, dan graag schriftelijke toezegging van de wijkcoach toevoegen.

Ondersteuning

Uitleg begrippen (voetnoten)

[1] Met een contactpersoon bedoelt RIBW AVV iemand die indien nodig of gewenst op de hoogte wordt gebracht van uw situatie gedurende de ondersteuning.

[2] Met indicatie of beschikking bedoelt RIBW AVV het document waarin staat op welke ondersteuning u voor welke periode recht heeft. Gemeentes gebruiken voor dit document verschillende benamingen. Bijvoorbeeld: toewijzing, beschikking, opdrachtverstrekking.

[3] Tijdelijk verblijf in een woning van RIBW AVV, een combinatie van behandeling en begeleiding

[4] Begeleiding in een huureenheid, die ter beschikking wordt gesteld door een woningbouwcoöperatie. Meerdere cliënten van RIBW AVV wonen in elkaars nabijheid.

Opmerkingen

Als u extra opmerkingen heeft, kunt u deze hier plaatsen.

Na het verzenden van het formulier komt u op de bevestigingspagina. Gebeurt dit niet, controleer dan hierboven of alle velden juist zijn ingevuld.